ĐẠI CƯƠNG

– Viêm gan vi rút B là một bệnh phổ biến toàn thế giới , do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Bệnh có thể lây truyền qua đường máu, đường tình dục , từ mẹ truyền sang con. Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+) thì khả năng lây cho con là hơn 80% và khoảng 90% trẻ hình thành sẽ mang HBV kinh niên .

– HBV thuộc họ Hepadnaviridae, có cấu tạo DNA. Dựa vào lớp lang các nucleotide, HBV được phân thành 10 kiểu gen khác nhau ký hiệu từ A đến J. HBV có 3 loại kháng nguyên HBsAg, HBeAg và HBcAg, tương ứng với 3 loại kháng nguyên trên là 3 loại kháng thể anti-HBs, anti-HBc và anti-HBe. Sự hiện diện của các kháng nguyên, kháng thể này quan trọng trong việc kiểm tra bệnh, thể bệnh tương tự như cốt truyện bệnh.

CHẨN ĐOÁN

1. Viêm gan vi rút B cấp.

1.1Thể vàng da điển hình :

– Có tiền sử truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ tình dục không bình yên trong khoảng từ 4 tuần đến 6 tháng.

– Lâm sàng: có thể có các biểu hiện chán ăn, mệt mỏi , vàng da, tiểu ít sẫm màu, đau tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu…

– Cận lâm sàng:

+ AST, ALT tăng cao (thường tăng trên 5 lần so với trị giá đơn giản ).

+ Bilirubin tăng cao, cốt yếu là Bilirubin trực tiếp.

+ HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+)

1.2. Một số thể lâm sàng khác:

– Thể không vàng da:

+ Lâm sàng: có thể có mệt mỏi , chán ăn, đau cơ.

+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, anti-HBc IgM (+) và HBsAg (+/-).

– Thể vàng da kéo dài:

+ Lâm sàng: Có các biểu hiện lâm sàng giống như thể điển hình , tất nhiên có ngứa. Tình trạng vàng da thường kéo dài trên 6 tuần, có khi 3-4 tháng.

+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, cốt yếu là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+).

– Thể viêm gan tối cấp:

+ Lâm sàng: Người bệnh có diễn tả suy gan cấp tất nhiên các diễn tả của bệnh lý não gan.

+ Xét nghiệm: AST, ALT tăng cao, Bilirubin tăng cao, cốt yếu là Bilirubin trực tiếp, HBsAg (+) hoặc (-) và anti-HBc IgM (+), thời hạn đông máu kéo dài, giảm tiêu cầu.

1.3. Chẩn đoán phân biệt :

– Cần phân biệt với các loại viêm gan khác như: viêm gan nhiễm độc, viêm gan do virut khác (viêm gan vi rút A, viêm gan vi rút E, viêm gan vi rút C), viêm gan tự miễn, viêm gan do rượu…

– Các nguyên do gây vàng da khác:

+ Vàng da trong một số bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh do Leptospira, sốt rét, sốt xuất huyết…

+ Vàng da do tắc mật cơ học: u đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật,…

2.Viêm gan vi rút B kinh niên

– HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+).

– AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tiếp trên 6 tháng.

– Có bằng chứng thương tổn mô bệnh học tiến triển , xơ gan (được kiểm tra bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ sốAPRI) mà không do nguyên do khác

ĐIỀU TRỊ

1.Điều trị viêm gan vi rút B cấp tính:

-90-95% bệnh nhân người lớn nhiễm HBV cấp tính đã tự hồi phục và có chuyển đổi huyết thanh có anti- HBs mà không cần điều trị kháng virus.

-Chủ yếu là hỗ trợ :

+Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thế hệ có biểu hiện lâm sàng.

+Hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan.

+Xem xét nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu quan trọng .

+Rất có thể sử dụng các thuốc hỗ trợ gan.

-Bệnh nhân bị đợt bộc phát hoặc viêm gan nặng phải được diễn tả khả năng ghép gan và có thể hữu dụng khi dùng NUCs (Nhóm thuốc Nucleos/tides gồm Lamivudine, Entecavir, Adefovir và Tenofovir).Rất có thể sử dụng entecavir hoặc tenofovir, tương tự viêm gan mạn

-Thời gian điều trị không được xây dừng . Tuy nhiên, có thể tiếp tục điều trị kháng virus trong ít nhất 3 tháng sau khi chuyển đổi huyết thanh anti-HBs hoặc ít nhất là một 2 tháng sau khi chuyển đổi huyết thanh anti-Hbe mà không mất HbsAg.

-Riêng đối với thể viêm gan tối cấp: Cần điều trị hồi sức nội khoa hăng hái .

2.Điều trị viêm gan vi rút B kinh niên :

2.1.Chỉ định điều trị khi:

– ALT tăng trên 2 lần trị giá đơn giản hoặc có bằng chứng chứng thực có xơ hóa gan tiến triển /xơ gan bất kể ALT ở mức nào.

và

– HBV-DNA ≥ 10⁵copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBVDNA ≥ 10⁴ copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-).

2.2.Mục tiêu điều trị  cụ thể

-Với bệnh nhân , mục tiêu điều trị  là nhằm đem lại tuổi thọ và chất lượng cuộc sống đầy đủ những người không nhiễm HBV bằng cách hạn chế, ngăn ngừa tình trạng viêm gan thay đổi tư thế , xơ hóa xan, xơ gan, suy gan và ung nhọt gan.

-Trong các nghiên cứu và phân tích lâm sàng và thực hiện lâm sàng người ta đã chứng minh được rằng các mục tiêu trên có thể đạt được nếu điều trị  dẫn đến khống chế lượng HBV DNA đạt đến mức thấp nhất (không phát hiện với kỹ thuật PCR) và kéo dài dài lâu (bằng bảo trì đáp ứng hay đáp ứng bền vững : maintained response or sustained response).

-Mục tiêu lý nghĩ đó là mất HBsAg với có hoặc không anti HBs ( được xem đầy đủ lành bệnh) là còn quá cao đối với khả năng của các thuốc hiện có nên chỉ đặt hướng cho cố gắng trong mai sau !

2.3.Các thuốc đặc trị HBV đang được sử dụng

Các thuốc hiện có trên thị trường dựa vào công dụng điều trị  được chia làm 2 nhóm:

-Nhóm thuốc điều hòa miễn dịch bao gồm: Interferon ( chuẩn hay gắn PEG) và Thymosin α (Thymosin α ít sử dụng)

-Nhóm thuốc ức chế sao chép HBV (NUCs -Nhóm thuốc Nucleos/tides ) gồm 3 dòng:

+Dòng L- Nucleoside gồm có các thuốc: Lamivudine, Telbivudine, Clevudine nhưng tại Việt nam tên thị trường chỉcó Lamivudine.

+Dòng D-Cyclopentane có Entecavir.

+Dòng Acyclic Nucleotide Phosphonate: có Adefovir và Tenofovir.

2.2.Điều trị chi tiết :

-Nhóm thuốc ức chế sao chép HBV (NUCs -Nhóm thuốc Nucleos/tides): một trong các thuốc sau.

+ Tenofovir (TDF) (300mg/ngày)

+ Entecavir (ETV) (0,5 mg/ngày).

+ Lamivudine (LAM) (100mg /ngày) sử dụng cho bệnh nhân xơ gan mất bù,thanh nữ mang thai.

+ Adefovir (ADV) 10 mg /ngày.

– Xem xét ngừng thuốc ức chế sao chép HBV uống khi:

+ Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện.

+ Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng.

Hoặc:

– Interferon ( chuẩn hay gắn PEG):

+Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần

+Peg-IFNα-2b liều 1,5mcg/kg/tuần

+IFNα liều 5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần.

Tiêm dưới da từ 6-12 tháng. Cần theo dõi công dụng không mong muốn của thuốc để xử trí kịp thời.

3.Phác đồ điều trị

Thuốc lựa chọn đầu tiên : Tenofovir 300mg/ngày hay Entecavir 0,5mg/ngày hay PegInterferon Peg-IFNα-2a 180mcg/tuần hay Peg-IFNα-2b 1.5mcg/kg /tuần

– Lamivudine, adefovir hay Interferon chuẩn vẫn còn có thể sử dụng trong một số tình cảnh cố định

–  Chưa có lời khuyên cho điều trị  kết hợp với Nucleoside/ Nucleotide , chỉ dùng trong nghiên cứu và phân tích

– TDF, ETV là các thuốc uống có hiệu lực mạnh đồng thời có rào cản di truyền cao nên được lựa chọn ưu ái vì hồ hết bệnh nhân phải dùng thuốc uống rất dài lâu . Một số nghiên cứu và phân tích kết hợp thuốc trong điều trị  viên gan B nhưng bằng chứng chưa đủ mạnh để đưa vào bản đồng thuận.

Chú ý: Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại.

4.Theo dõi điều trị :

– Tuân thủ điều trị : cần tham vấn cho bệnh nhân về ích lợi của việc vâng lệnh điều trị và các giải pháp hỗ trợ vâng lệnh điều trị (dụng cụ nhắc uống thuốc).

– Tháng đầu tiên sau khi khởi đầu điều trị : theo dõi AST, ALT, creatininemáu.

– Sau mỗi 3-6 tháng trong tiến trình điều trị : theo dõi AST, ALT, creatinine máu, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, có thể định lượng HBsAg.

– Nếu điều trị IFN hoặc Peg IFN: theo dõi công thức máu, glucose máu, ure máu, creatinin máu, công dụng tuyến giáp để phát hiện công dụng không mong muốn của thuốc.

– Sau khi ngưng điều trị :

+ Theo dõi các biểu hiện lâm sàng.

+ Xét nghiệm sau mỗi 3 – 6 tháng: AST, ALT, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA để diễn tả tái phát.

5.Thất bại điều trị :

* Tiêu chuẩn thất bại điều trị :

+ ALT có thể tăng cao quay về .

+ HBV DNA tăng quay về > 1ln10 so với trị số thấp nhất hoặc giảm < 1ln10 sau 12 tuần điều trị hoặc giảm < 2ln10 sau 24 tuần điều trị .

* Lưu ý:

– Cần diễn tả vâng lệnh điều trị và độ tin cậy của xét nghiệm HBV DNA trước khi kết luận thất bại điều trị . (Trong tình huống chưa làm được xét nghiệm HBV DNA nếu thấy ALT không giảm hoặc tăng lên cần diễn tả vấn đề vâng lệnh điều trị nếu bệnh nhân vâng lệnh tốt cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để xét nghiệm HBV DNA).

– Nếu có điều kiện nên kiểm tra vi rút đột biến kháng thuốc bằng giải lớp lang gen để có hướng xử trí tiếp theo.

* Thay đổi thuốc điều trị :

6.Điều trị cho một số nhóm BN khác nhau

-Đồng nhiễm HBV/HIV:

+ Tiêu chuẩn điều trị giống như đối với tình huống viêm gan vi rút B đơn thuần nhưng ngưỡng HBV-DNA > 10⁴copies/ml (2.000 IU/mL).

+ Dùng phác đồ điều trị 3 thuốc kháng HIV (HAART) có chứa TDF và LAM có công dụng với vi rút viêm gan B, không dựa vào vào số lượng TCD4và thời đoạn lâm sàng của HIV.

-Đồng nhiễm HBV/HCV: Điều trị như phác đồ chuẩn cho viêm gan vi rút C.

-Viêm gan vi rút B kinh niên ở trẻ con :

+ETV cho trẻ ≥ 2 tuổi và ≥10kg với liều như sau:

Cân nặng (kg)                 Liều dùng (mg)

10-11 kg                          0.15 mg

>11-14 kg                        0.2 mg

>14-17 kg                        0.25 mg

>17-20 kg                        0.3 mg

>20-23 kg                        0.35 mg

>23-26 kg                        0.4 mg

>26-30 kg                        0.45 mg

+Trong tình huống kháng LAM thì tăng liều ETV gấp đôi.

+LAM: 3mg/kg x 1 lần/ngày (tối đa 100mg).

+ADV được sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi: 10mg x 1 lần/ngày.

+TDF được sử dụng cho trẻ ≥12 tuổi và ≥ 35 kg: 300mg x 1 lần/ngày. Rất có thể để mắt tới dùng TDF cho trẻ ≥ 2 tuổi 8mg/kg x 1 lần/ngày.

+IFNα được sử dụng cho trẻ trên 12 tháng tuổi.

-Phụ nữ mang thai:

-Đối với thanh nữ đang mang thai phát hiện mắc viêm gan vi rút B mạn.

+ Nếu có thể trì hoãn điều trị thì trì hoãn và theo dõi sát biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm.

+ Nếu phải điều trị : dùng thuốc TDF, trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể dùng thuốc TDF hoặc LAM.

– Đối với thanh nữ đang điều trị viêm gan vi rút B kinh niên muốn có thai:Nếu đang dùng thuốc ETV thì ngừng thuốc ETV trước khi có thai 2 tháng và chuyển sang dùng thuốc TDF.

– Đối với thanh nữ đang điều trị viêm gan vi rút B kinh niên thì mang thai: dùng thuốc TDF, trong 3 tháng cuối thai kỳ có thể dùng thuốc TDF hoặc LAM.

-Chống công năng (peg) IFN cho thanh nữ có thai do công dụng chống tăng sinh.

-Trường hợp viêm gan vi rút B kinh niên có bệnh lý gan mất bù:

+ Chống công năng dùng interferon.

+ Bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt.

+ Lựa chọn dùng ETV hoặc TDF.

+ Theo dõi công dụng thận, acid lactic máu.

-Trường hợp ung nhọt gan có HBsAg (+): để mắt tới điều trị bằng ETV hoặc TDF dài lâu trước, trong và sau khi điều trị ung nhọt biểu mô tế bào gan (HCC).

-Những tình huống nhiễm HBV (HBsAg dương tính hoặc anti-HBc dương tính) được ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch , hóa trị liệu:

+ Nên xét nghiệm HBV DNA để kiểm tra tình trạng nhiễm HBV.

+ Xem xét điều trị dự trữ viêm gan vi rút B mạn bùng phát bằng thuốc ETV, TDF hoặc LAM. Thời gian điều trị trước, trong và tiếp tục ít nhất 12 tháng

sau khi ngưng trị liệu thuốc ức chế miễn dịch , hóa trị liệu.

-Bệnh nhân nhiễm HBV kinh niên và tiền sử gia đình thúc đẩy đến ung nhọt biểu mô tế bào gan (HCC): ưu ái khác nhau các tình huống trị giá của ALT trong khoảng 1-2 lần giới hạn trên đơn giản (ULN), nồng độ HBV-DNA cao (> 10⁶copies/ml hoặc 200.000 IU/ml), thì cần để mắt tới sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc các xét nghiệm diễn tả mức độ xơ hóa để quyết định điều trị thuốc kháng vi rút.

PHÒNG BỆNH:

1.Phòng chủ động:

– Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho toàn bộ trẻ con trong vòng 24h sau sinh và các mũi tiếp theo lúc 2, 3 và 4 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mở mang .

– Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV.

Cần xét nghiệm HBsAg và anti-HBs trước khi tiêm phòng vắc xin.

– Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho chuyên viên y tế.

2.Phòng lây truyền từ mẹ sang con:

– Nếu mẹ mang thai có HBsAg (+): Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B liều sau sinh cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mở mang và kết hợp với tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ. Nên tiêm cùng thời khắc nhưng ở hai vị trí khác nhau . Sau đó tiêm hoàn toản các liều vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ theo điều khoản của chương trình tiêm chủng mở mang .

– Nếu mẹ mang thai có HBV-DNA > 10⁶copies/ml (200.000 IU/mL): Dùng thuốc kháng vi rút (lamivudine hoặc tenofovir) từ 3 tháng cuối của thai kỳ.

Xét nghiệm lại HBV DNA sau sinh 3 tháng để quyết định ngừng thuốc hoặc tiếp tục điều trị nếu mẹ đủ tiêu chí điều trị . Theo dõi sát người mẹ để phát hiện viêm gan bùng phát.

3.Phòng không đặc hiệu:

– Sàng lọc máu và chế phẩm máu.

– Không dùng chung kim tiêm và các dụng cụ xuyên chích qua da khác.

– Tình dục bình yên .

– Tránh xúc tiếp với máu và các dịch tiết của bệnh nhân nhiễm HBV.

– Thực hiện phòng tránh chuẩn giống các bệnh lây truyền qua đường máu

Item :266

Viêm gan vi rút B là một bệnh phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Bệnh có thể lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang con. Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+) thì khả năng lây cho con là hơn 80% và khoảng 90% trẻ sinh ra sẽ mang HBV mạn tính.

Giá sản phẩm: Liên hệ(Giá sỉ lẻ rẻ nhất Việt Nam)

Tới trang đặt hàng

Đặt hàng tại: Đặt mua thuốc trực tuyến
Trang chủ nhà thuốc: Nhà thuốc Online
Hotline: 0981 199 836

Lưu ý: Tin tức copy tại nhiều nguần khác nhau, nếu không ghi rõ nguần, mong chủ bài viết thông cảm và phản hồi lại giúp nếu tin tức có bản quyền và cần thâm nguần trích dẫn. muathuoconline.net cảm ơn các bạn