1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống chiếm 5-15 % bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát. Đây là biểu thị tổn thương nội tạng của bệnh với sốt cao đặc biệt , kèm các tổn thương lan tỏa ngoài khớp (da, huyết quản , tim, phổi, gan, lách, hạch …). Viêm khớp thường thoáng qua, nhưng các tổn thương ngoài khớp thường nặng và kéo dài có thể gây tử chiến cho trẻ. Cần chẩn đoán nhận biết với các bệnh có biểu thị toàn thân khác như nhiễm trùng huyết, viêm da cơ, viêm đa cơ, bệnh Kawasaki, Lupus ban đỏ hệ thống, bệnh BehVet, bạch huyết cấp … 

2. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC

Mặc dù phát khởi bệnh của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống có vẻ giống bệnh cảnh nhiễm trùng, nhưng không có tác nhân nào được phân lập. Yếu tố gia đình và mùa không ghi nhận có thúc đẩy với thể lâm sàng này. Nếu có tác nhân nhiễm trùng nào được phân lập thì nó không phải là căn nguyên chính trong sinh bệnh học của thể lâm sàng này. 

Tự kháng thể và tế bào T tự phản ứng không thúc đẩy đến bệnh cảnh của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống. Thể hệ thống có thúc đẩy khăng khít với sự hoạt hoá của bạch huyết cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) và đơn nhân hơn các thể lâm sàng khác và ít có thúc đẩy với sự hoạt hóa của tế bào T. Các nghiên cứu cho thấy có sự bất thường của dòng BCĐNTT trong sự thúc đẩy với tế bào T và những chế độ khác của phản ứng viêm. Các protein tiền viêm thuộc họ S100 như MRP8 và MRP14 được sản xuất chủ quản bởi các BCĐNTT và đơn nhân. Có thể định lượng protein S100 trong dịch khớp và huyết thanh của bệnh nhân viêm khớp thiếu niên tự phát có hoạt tính bệnh nặng. S100 cũng có mặt trong sang thương da của thể hệ thống, được sản xuất bởi các tế bào viêm và tế bào sừng họat hóa. Do đó, viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống có thể được coi như bệnh lý tự viêm (autoinflammatory disease).

Sự thúc đẩy giữa HLA và viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống còn nhiều quan điểm không giống nhau . Một số nghiên cứu ghi nhận có tăng HLA-DR5 và DR8 ở thể lâm sàng này. Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận có thúc đẩy giữa thể hệ thống với HLA-DR4. HLA-DRB1*11 được ghi nhận làm tăng nguy cơ mắc viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống.

Bất thường của các tế bào giết tự nhiên (NK) được tìm thấy ở thể hệ thống. Điều này có thể là căn nguyên của biểu hiện chết tế bào theo chương trình không trọn vẹn của các tế bào T được hoạt hóa dẫn đến hội chứng họat hóa đại thực bào (MAS). IL 6 polymorphism cũng thường phối hợp với thể lâm sàng này. Đây là chất trung gian miễn nhiễm gặp ở toàn bộ các thể lâm sàng, nhưng chủ quản tăng nhiều ở thể hệ thống và thể lâm sàng này được coi như nhóm bệnh phụ thuộc IL6.

Sự biểu thị quá mức của IL1, IL18, S100A8, S100A9 và S100A12 mở ra hướng mới trong chế độ bệnh sinh của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống. Tất cả các phân tử này được tiết bởi đoạn đường tắt, Con đường này bao gồm hoạt hóa thụ thể nucleotide P2X7, đẩy K⁺ từ tế bào đi ra , kéo ion Ca²⁺ đi vào , dẫn đến hoạt hóa phospholipase và biểu hiện xuất bào ở tiêu thể. Sự hoạt hóa lúc đầu của IL1, IL18 gồm sự thủy phân các tiền cytokines bị bất hoạt bởi một tinh xảo đa protein gọi là inflammasone. Sự hoạt hóa không kiểm soát của inflammasone và phân cắt tiền IL1 bởi caspase-1, cho thấy vai trò của chế độ phân tử trong hội chứng tự viêm di truyền (inherited auto-inflammatory syndrome) không giống nhau gây ra những cơn sốt tự phát đặc biệt . Ngược lại với IL1 và IL18, các protein S100 không bị phân hủy bởi caspase-1 trước khi phóng thích , nên sự mất kiểm soát bài xuất của đoạn đường tắt xuôi dòng của caspase-1 được cho là có thúc đẩy với sự phóng thích các protein tiền viêm dẫn đến công đoạn viêm trong bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống. S100A12 còn được xem là một dấu ấn phân tử mới dùng để theo dõi hoạt tính bệnh và giúp nhận biết viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống với các căn nguyên gây sốt khác có phản ứng viêm toàn thân như bệnh lý nhiễm trùng và các bệnh lý ác tính.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống (ILAR)

Viêm bất cứ khớp nào với sốt đặc biệt mổi ngày. Kéo dài trên 2 tuần đương nhiên một hoặc nhiều hơn các biểu hiện sau:

• Ban mau phai mờ
• Hạch toàn thân
• Gan lớn hoặc lách lớn.
• Viêm màng thanh dịch.

Loại trừ:

• Bệnh vẩy nến hoặc tiền căn có bệnh vẩy nến ở họ hàng đời thứ nhất .
• Viêm khớp ở trẻ trai HLA-B27, phát khởi bệnh sau 6 tuổi
• Viêm cột sống dính khớp thiếu niên, viêm điểm bám gân, viêm khớp cùng chậu với viêm ro ột mạn, hội chứng Reiter, viêm màng bồ đào trước, hoặc có bệnh sử của một trong số các bệnh lý này ở họ hàng đời thứ nhất .
• Hiện diện của yếu tố dạng thấp (IgM-RF) ở 2 lần xét nghiệm cách nhau trên 3 tháng.

3.2. Triêu chứng lâm sàng

Triệu chứng tại khớp:

Đau khớp là biểu hiện sớm và thường gặp trong đợt phát khởi viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, nhưng có thể không nổi trội . Khi viêm khớp biểu thị rõ ràng thì bất cứ khớp nào cũng có thể bị viêm, cả khớp lớn và khớp nhỏ, không đối xứng, thường biểu thị đa khớp hơn là ít khớp, nổi trội là khớp cổ tay, khớp gối, khớp cổ chân. Ít gặp hơn ở khớp bàn tay, khớp háng, cột sống cổ và khớp thái dương hàm dưới. Khác với thể ít khớp và thể đa khớp, thể hệ thống có thể mở đầu bằng viêm khớp háng, đấy là một yếu tố chỉ điểm cho tiên lượng xấu của bệnh. Tật hàm nhỏ và viêm dính cột sống cổ gặp ở 50% trẻ trong 10 năm đầu của bệnh, thường thấy ở những trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống mạn tính kéo dài trong nhiều tháng đến nhiều năm.

Triệu chứng ngoài khớp:

• Sốt thường hình thành trong đợt phát khởi bệnh, nhưng cũng có thể xảy ra sau đợt viêm khớp. Theo phân loại của Hiệp hội phong thấp Hoa Kỳ (ACR), sốt trong bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống thường kéo dài trên 2 tuần. Tuy nhiên, thời hạn sốt có thể kéo dài từ nhiều tuần đến nhiều tháng. Sốt có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong ngày, nhưng nổi trội là sốt chao đảo từng cơn, 1 hoặc 2 cơn trong ngày, thường xảy ra vào buổi chiều hoặc tối. Sốt tăng cao và giảm nhanh, thường giảm xuống dưới nhiệt độ bình thường vào sáng sớm, có thể kèm ớn lạnh, đau cơ, biếng ăn, mệt mõi. Các biểu hiện khác như phát ban, viêm màng thanh dịch, viêm khớp thường có biểu thị rần rộ trong cơn sốt. Trẻ li bì hoặc kích thích lúc sốt, nhưng sinh hoạt bình thường khi hết sốt.
• Phát ban: biểu hiện ngoài khớp đặc biệt , gặp hơn 90% tình huống lúc phát khởi . Ban dạng dát hình tròn màu hồng, bao quanh nhạt màu, thường riêng biệt , có đường kính khoảng 2-10mm, có thể hòa hợp lại thành tổn thương to hơn . Ban có thể có dạng đường khi cào (biểu hiện Koebner). Ban dễ phai, nổi trội nhất khi trẻ sốt, mờ đi khi nhiệt độ trở về bình thường và hình thành quay về khi có đợt sốt khác. Có thể không nhìn thấy ban vì ban dịch chuyển và mất đi tự nhiên . Ban thường thấy ở thân người và gốc chi (nách và bẹn), có thể toàn thân. Stress và tắm nước ấm có thể là yếu tố phát khởi làm hình thành ban. Khoảng 10% ban ở dạng mề đay và ngứa, không lúc nào có ban xuất huyết. Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống không thể chẩn đoán sớm nếu không có sốt, và khó chẩn đoán ngẫu nhiên có ban, đối với những tình huống này nên nghi vấn chẩn đoán khác.
• Viêm màng thanh dịch và tổn thương tim: tràn dịch màng ngoài tim có thể phát hiện ở hầu hết bệnh nhân trong đợt phát triển bệnh nhưng thường tràn dịch lượng ít, không có biểu hiện . Viêm màng ngoài tim xảy ra khoảng 33%. Viêm cơ tim hiếm gặp, thường xảy ra cùng với viêm màng ngoài tim và không có biểu hiện suy tim sung huyết nên khó phát hiện. Tuy nhiên, tử chiến do viêm cơ tim không biểu hiện khoảng 10-12%, vì thế biểu thị tác dụng tâm thất qua siêu địa ngục m là trọng yếu ở thể hệ thống. Viêm màng ngoài tim thường phục vụ nhanh với corticoid.
• Tràn dịch màng phổi thường gặp trong đợt cấp, có thể có viêm phổi mô kẽ lan tỏa nhưng hiếm.
• Đau bụng có thể do viêm màng bụng hoặc căng bao gan do gan to nhanh, có thể biểu thị giống như cơn đau bụng cấp.
• Tổn thương hệ liên võng nội mô: bệnh lý hạch lan tỏa khoảng 50-70% tình huống . Vị trí thường gặp ở cổ, hạch mạc treo. Hạch không đau, mềm và cầm tay . Sinh thiết hạch thấy phản ứng tăng sinh lành tính. Gan to thường gặp ở viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống hoạt động , có thể kèm men gan tăng. Tổn thương gan phản ánh mức độ viêm toàn thân của bệnh, nhưng cũng có thể do các biện pháp điều trị gây nên (thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid, Methotrexat, Leflunomide…). Lách to khoảng 30-50% tình huống . Trong hội chứng Felty, trẻ có lách to và dấu hiệu cường lách (giảm cả 3 dòng ở ngoại vi). Nguyên nhân của hội chứng Felty chưa rõ, nhưng ở một số bệnh nhân viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống ghi nhận có sự tăng quá mức các tế bào diệt tự nhiên (NK), một loại tế bào lympho lớn có hạt, ở máu ngoại vi.
• Các biểu hiện khác: biểu hiện của hệ tâm thần trung ương như kích thích, giảm tri giác, co giật và dấu hiệu màng não. Nguyên nhân có thể do rối loạn chuyển hóa, ngộ độc thuốc hoặc bệnh toàn thân khác. Viêm màng bồ đào ít gặp ở thể hệ thống.

3.3. Cận lâm sàng 

Các thông số của phản ứng viêm thường tăng cường ở thể hệ thống hoạt động . Bạch cầu máu thường tăng rất cao 30.000-50.000/ mm³ với đa nhân trung tính chiếm điểm cộng . Tiểu cầu tăng cao có thể tới 1.000.000/ mm³; thiếu máu với Hb từ 7-10 g/dl. Tốc độ lắng máu tăng rất cao , tăng fibrinogen, Ferritin và D-dimer tăng vừa. Nếu trong bệnh cảnh thể hệ thống hoạt động , với phản ứng viêm lan tỏa trên lâm sàng nhưng tốc độ lắng máu và Fibrinogen giảm bất ngờ phải dè chừng đấy là dấu hiệu sớm của hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS). Đáp ứng miễn nhiễm đặc biệt bằng sự gia tăng các globulin miễn nhiễm đa dòng, nhưng các tự kháng thể (RF, ANA) thường âm tính. Hoạt hóa dòng thác bổ thể được ghi nhận với nồng độ bổ thể gia tăng như một phần của phục vụ viêm cấp.

Đánh giá dịch khớp có biểu hiện viêm với số lượng bạch huyết cầu từ 10.000 đến 40.000/mm³. Có một số ít tình huống bạch huyết cầu có thể tăng tới 100.000/mm³, cần chẩn đoán nhận biết với viêm khớp nhiễm trùng. Hiện nay, dấu ấn của sự hoạt hóa bạch huyết cầu hạt biểu thị bằng sự tăng có ý nghĩa S100A12 với độ nhậy 66% và đặc hiệu 94% giúp nhận biết giữa viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống với căn nguyên nhiễm trùng.

X quang cho thấy có thay đổi ở xương và phần mềm chiếm tỷ lệ cao ở trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống..Loãng xương cạnh khớp là dấu hiệu của viêm khớp hoạt động . Hẹp khe khớp 30%; loãng xương 35%, Bất thường tăng trưởng xương 10%, thường chậm tuổi xương được ghi nhận ở thời điểm khám. Những thay đổi sớm trên Xquang này có thúc đẩy với tăng số lượng tiểu cầu và sinh tồn triêu chứng viêm toàn thân trên 6 tháng kể từ lúc phát khởi của thể hệ thống. Tổn thương khớp thường gặp ở khớp cổ tay, khớp háng , khớp vai. Tổn thương ở giai đoạn trễ (khoảng 6 năm sau phát khởi ) có gia tăng về tỷ lệ , không giống nhau tổn thương cột sống cổ và khớp háng thường gặp . Viêm dính cột sống và khối xương cổ tay thường gặp ở thể hệ thống nặng, kháng trị.

3.4 Biến chứng

• Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS): đấy là một trong những biến chứng nặng nhất của thể hệ thống, được coi là hội chứng nhận bào máu thứ phát (secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis syndromes). Bệnh đặc biệt bởi sự tăng hoạt hóa và hoạt động thực bào ở tủy xương. Yếu tố phát khởi hội chứng hoạt hóa đại thực bào (HCHHĐTB) ở thể hệ thống bao gồm: nhiễm virus; thêm thuốc hoặc thay đổi thuốc, không giống nhau là một số thuốc như: thuốc chống viêm không steroids (NSAIDs), tiêm bắp muối vàng, Sulfasalazin, Methotrexat, gần đấy là Etanercept (thuốc kháng TNFα) và sau ghép tủy. Bệnh biểu thị cấp tính với gan lách to, bệnh lý hạch bạch huyết, ban xuất huyết ở da và xuất huyết niêm mạc, có thể suy đa cơ quan. Xét nghiệm có giảm 3 dòng tế bào máu ngoại biên, TQ và TCK kéo dài, tăng mặt hàng vôi hóa fibrin, tăng ferritin máu, tăng Triglyceride máu. Tốc độ lắng máu giảm thấp khi có biến chứng này, đấy là một chỉ điểm gợi ý biến chứng HCHHĐTB do giảm fibrinogen thứ phát sau tiêu thụ các yếu tố đông máu và rối loạn tác dụng gan (trái ngược với tính chất của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống đơn thuần ). Nguyên nhân tiềm tàng gây ra một số dạng của HCTBM là do đột biến của Perforin, là một protein điều hòa hoạt động của lympho bào, tế bào diệt tự nhiên (NK) và ĐTB chết theo chương trình làm suy giảm hoạt tính độc tế bào của NK và tế bào lympho T CD8+. Do đó, giảm hoạt tính của perforin gây nên hoạt hóa tiền viêm kéo dài của những tế bào này và sự cảm ứng các cytokines tiền viêm trong HCHHĐTB. Thể hệ thống thường có perforin giảm so với thể đa khớp hoặc nhóm chứng. Perforin trở về bình thường sau khi ghép tế bào gốc tự thân. Tuy nhiên, đến nay vai trò trực tiếp của Perforin trong chế độ bệnh sinh của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống vẫn chưa rõ. Điều trị biến chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS) gồm methylprednisone tiêm tĩnh mạch (30mg/kg, tối đa 1g) và thuốc ức chế miễn nhiễm như Cycloslorine A (3-6 mg/kg/ngày). Trường hợp nặng có thể phục vụ với dexamethasone và etoposide.
•  Thiếu máu: thường gặp ở thể hoạt động (40% ), chủ quản là thiếu máu nhược sắc và đấy là hậu quả của công đoạn viêm mạn. Thiếu máu do thiếu sắt và tăng nồng độ IL-6 gây cản trở phân phối sắt, sắt không được sử dụng. Thiếu máu có thể thứ phát sau thiếu máu mạn ở dạ dày – ruột do dùng thuốc kháng viêm. Bên cạnh đó , tình hình thiếu máu này còn có thể do tán huyết tự miễn (hiếm), do suy tủy (có thể thúc đẩy tới thuốc) hoặc do tác dụng IL-1β đối kháng với tác dụng của Erythropoietin trên tủy xương, gây giảm lượng erythropoietin và giảm mức mẫn cảm của erythropoietin. Khi có tình hình viêm cấp, gan giảm sản xuất transferrine, ferritin không được vận chuyển đến tủy xương để sử dụng nên tăng trong huyết thanh. Do đó, thiếu máu ở trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống thường phục hồi khi được chống viêm tốt. Có thể cần cung ứng sắt trong tình huống có thiếu sắt nặng, sau khi tình hình viêm đã được kiểm soát.
•  Chậm sản xuất thể chất: Trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát thường có giảm khối cơ và tăng khối mỡ, không giống nhau là ở thể hệ thống, tăng tiêu hao tích điện lúc nghỉ, điều ấy có thể do tăng nồng độ IL-1 và TNFα. Nguyên nhân có thể do nhiều yếu tố như:

+  Chuyển hóa: tăng ý định chuyển hóa do bệnh ở dạng hoạt động .

+  Nội tiết: giảm yếu tố tăng trưởng giống insulin 1 (IGF-1) và IGF gắn protein 3 (IGFBP-3) do tăng IL-6 và corticoids. Tác dụng ức chế tác cốt bào của corticoids.

+  các chất cần thiết : gầy mòn thứ phát do tăng TNF α và IL1; giảm tác dụng khớp thái dương hàm, tật hàm ngắn; biếng ăn do buồn nôn /nôn, loét miệng (Methotrexat) và viêm dạ dày (corticoids và NSAIDs). Trẻ VKDTTN thể hệ thống và thời hạn bệnh đa khớp phát triển kéo dài là yếu tố nguy cơ làm giảm đường cong sản xuất . Khi lui bệnh, bệnh nhân có thể đạt được sự sản xuất bình thường nếu hành xương chưa đóng. Chậm sản xuất có thúc đẩy đến mức độ nặng và thời hạn mắc bệnh , tương tự như thời hạn điều trị prednisone. Hormon tăng trưởng (GH) cho thấy có nâng cao chiều cao, tuy vậy hậu quả chưa rõ ràng.

• Loãng xương: loãng xương là do hậu quả của bệnh và do điều trị corticoids, làm tăng nguy cơ gãy xương. Tỉ trọng khoáng xương (BMD) thấp thúc đẩy đến hoạt tính bệnh nặng, dùng corticoid, tuổi nhỏ, chỉ số khối thân thể (BMI), khối cơ, giảm trợ giúp calcicum và vitamin D, giảm hoạt động thể chất và chậm dậy thì. Điều trị loãng xương bao gồm cung ứng calcium và vitamin D và tăng hoạt động thể chất, nhưng Gia Công vẫn là kiểm soát hoạt tính bệnh để ngăn ngừa loãng xương.
• Thoái hóa tinh bột thứ phát (amyloidosis): do lắng đọng protein amyloid A của huyết thanh (SAA, một protein của giai đoạn phục vụ viêm cấp) trong các mô. Đây là một biến chứng hiếm gặp của bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, phản ánh sự kéo dài và mức độ nặng của bệnh. Triệu chứng này thường đi kèm với các biểu hiện ở nhiều cơ quan khác như thận, ruột, gan, lách và tim. Ở thể bệnh nặng không được điều trị trọn vẹn , biến chứng này tăng lên với tỉ lệ 1,4 – 9%. Tuy nhiên, biến chứng này thường gặp ở châu Âu (5%) hơn châu Á và hiếm gặp ở Mỹ.

3.5.  Diễn tiến và tiên lượng

Diễn tiến

Diễn tiến bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống rất thay đổi . Bệnh thường biểu thị bằng sốt từng cơn, phát ban kèm với đau khớp và viêm khớp trong tiến trình 4-6 tháng. Sau đấy là thời hạn tương đối im thin thít . Theo Svantesson và cs., có 60-80% bệnh nhân lui bệnh hoặc im thin thít , 37% phát triển mạn tính có viêm đa khớp hủy hoại khớp. Khoảng 40-50% tình huống lui bệnh hoàn toàn, thường các tình huống này phát khởi với viêm ít khớp. Có tới 50% diễn tiến đến viêm đa khớp mạn tính và 25% có hủy hoại khớp, không giống nhau là khớp háng. Hầu hết bệnh VKDTTN thể hệ thống thường diễn tiến theo 3 nhóm chính như sau:

• Chỉ có một đợt viêm độc nhất vô nhị (monocyclic) rồi tự lui bệnh hoàn toàn (tự khỏi) trong khoảng thời hạn 1 năm, nhiều tình huống thời hạn bệnh chỉ dưới 3 tháng. Kiểu diễn tiến này chiếm khoảng 11% tình huống .
• Có nhiều đợt phát triển (polycyclic), đợt lui bệnh có thể tự nhiên hoặc do điều trị và có Xu thế nặng dần lên. Tiêu chuẩn lui bệnh còn nhiều bàn cãi , nhưng các hội thảo quốc tế trong tiến trình cách đây không lâu thống đặc biệt là không dùng thuốc trong 12 tháng mà không viêm khớp; không sốt, không ban dạng thấp, không viêm màng thanh dịch, không gan lách hạch, tốc độ gia tăng lắng máu hoặc protein C phản ứng bình thường . Có 34% tình huống có kiểu diễn tiến này.
• Bệnh diễn tiến mạn (persistent), không có đợt tạm lui bệnh, hủy hoại khớp nhanh, phát triển đến tàn tật kèm những đợt biểu thị toàn thân hoặc không, chiếm 55% tình huống .

Tiên lượng

Có nhiều lên tiếng về dự hậu của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, phần nhiều cho thấy trên 1/3 bệnh nhân tàn tật không phục hồi , không giống nhau là thể hệ thống có phát triển tinh xảo . Các yếu tố tiên lượng xấu là: tuổi chẩn đoán bệnh dưới 6 tuổi và viêm đa khớp trong 6 tháng đầu của bệnh; bệnh kéo dài trên 5 năm; tăng IgA; biểu hiện toàn thân kéo dài (sốt kéo dài hoặc phải bảo trì điều trị corticoid để kiểm soát các biểu hiện toàn thân); tăng tiểu cầu ≥ 600.000/mm³. Những bệnh nhân thể hệ thống nặng không được điều trị làm tăng tỉ lệ mắc biến chứng vôi hóa dạng tinh bột (1,4 – 9%)

4. ĐIỀU TRỊ

Trẻ bị viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống thường có bệnh cảnh cấp tính nặng cần phải nhập viện. Điều trị nhằm làm giảm các biểu hiện viêm tại khớp và phản ứng viêm lan tỏa ngoài khớp. Do đó, biểu thị tình hình tim phổi, mức độ nặng của thiếu máu , biểu hiện hoạt hóa đại thực bào…là trọng yếu lúc mở đầu trị liệu. Thuốc điều trị được lựa chọn phối hơp tùy mức độ nặng của thể hệ thống.

Hoạt tính bệnh nhẹ (sốt, phát ban, đau khớp)

Bắt đầu bằng một thuốc chống viêm không corticoid (NSAIDs) trong 1 tháng. Nếu biểu hiện viêm tại khớp không nâng cao , hòa hợp corticoids tiêm nội khớp (Triamcinolone hexacetonide).

Đa số thể hệ thống ít phục vụ với thuốc chống viêm không corticoid, cần Prednisone liều làng nhàng (0.25-0.5 mg/kg/ngày), uống.

Nếu lui bệnh sớm: phục vụ với kháng viêm không corticoid và hoặc corticoid đơn thuần sau vài tuần, bảo trì với thuốc kháng viêm không corticoid từ 6 tháng đến 1 năm kể từ lúc đạt được sự lui bệnh.

Hoạt tính bệnh nặng (sốt, biểu hiện toàn thân, viêm màng thanh dịch)

Bắt đầu điều trị Prednisone liều cao (1 – 2 mg/kg/ngày) uống, nếu không phục vụ :

Methylprednisolone, truyền tĩnh mạch 3 ngày liên tục ; Tiếp đến đứt quãng mỗi tuần sẽ giúp kiểm soát hoạt tính bệnh nặng và giúp giảm liều corticoid uống mau lẹ hơn .

Nếu bệnh diễn tiến nặng liên tục : thuốc chống thấp làm thay đổi diễn tiến bệnh (DMARDs) được dùng hòa hợp với glucocorticoid. Thuốc được chọn là Methotrexat uống liều 10-15 mg/m² một lần trong tuần. Methotrexat ít có hiệu quả ở thể hệ thống so với thể ít khớp và đa khớp. CyclosporinA có thể sửa chữa hoặc hòa hợp với Methotrexat đường uống > 3 tháng. Sự hòa hợp này nhằm làm giảm phát triển của hoạt tính bệnh nặng và giúp giảm liều corticoid.

Nếu thể hệ thống sinh tồn kháng trị sau 3 tháng, nên xem xét công năng liệu pháp sinh học nhằm ảnh hưởng lên các cytokines chính (TNFa, IL1, IL6).

+ Kháng TNFa: có công năng ở thể hệ thống kháng trị, nhưng ít hiệu quả hơn so với thể đa khớp và ít khớp.

Etanercept (Enbrel) 25 -50 mg tiêm dưới da 2 lần trong tuần.

hoặc infliximab (Remicade) truyền tĩnh mạch 2-3 mg/kg mỗi 4-8 tuần.

hoặc adalimumab (Humera) 40 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần.       

+ Kháng IL1

Anakinra liều 1-2mg/kg/ngày, tỏ ra có hiệu quả ở thể hệ thống kháng trị giúp nâng cao các biểu hiện toàn thân và đạt được sự lui bệnh ở ½ tình huống .

+ Kháng thụ thể IL6

Tocilizumab (Actemra) có hiệu quả tốt nâng cao nhanh các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của thể hệ thống kháng trị, phục vụ kém với hòa hợp Corticoid và trên 2 thuốc chống thấp tác dụng chậm hoặc thuốc chống yếu tố hoại tử u (Etanercept). Tocilizumab có thể dùng đơn trị hoặc hòa hợp với Methotrexat, liều 8 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 2 tuần.

Các trị liệu khác

Thalidomide: một số nghiên cứu cho thấy thalidomide có hiệu quả trong điều trị viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống kháng trị hoặc không phục vụ với Etanercept. Liều 3-5 mg/kg/ngày.

Liệu pháp miễn nhiễm : truyền tĩnh mạch immunoglobulin, đã được dùng điều trị viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, liều 1-2 g/kg/ngày cho mỗi 2-4 tuần trong tiến trình tối thiểu 6 tháng. Liệu pháp này giúp giảm hoạt tính bệnh nặng trong một số tình huống , nhưng tỷ lệ đạt được sự lui bệnh hoàn toàn không cao (5-10%).

Ghép tế bào mầm tự thân: được xem xét đối với viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống kháng trị, không phục vụ với điều trị bằng chất kháng IL1 và IL6.

5. THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ

Biểu hiện cấp tính của viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống có thể kéo dài nhiều tuần đến nhiều tháng. Hầu hết viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống có thể diễn tiến theo 3 hướng:    

• Chỉ có một đợt viêm độc nhất vô nhị (monocyclic) rồi tự lui bệnh hoàn toàn (tự khỏi) trong khoảng thời hạn 1 năm, nhiều tình huống thời hạn bệnh chỉ dưới 3 tháng. Kiểu diễn tiến này chiếm khoảng 11% tình huống .
• Có nhiều đợt phát triển (polycyclic), đợt lui bệnh có thể tự nhiên hoặc do điều trị và có Xu thế nặng dần lên. Tiêu chuẩn lui bệnh còn nhiều bàn cãi , nhưng các hội thảo quốc tế trong tiến trình cách đây không lâu thống đặc biệt là không dùng thuốc trong 12 tháng mà không viêm khớp; không sốt, không ban dạng thấp, không viêm màng thanh dịch, không gan lách hạch to do VKDTTN; ESR hoặc CRP bình thường . Có 34% tình huống có kiểu diễn tiến này.
• Bệnh diễn tiến mạn (persistent), không có đợt tạm lui bệnh, hủy hoại khớp nhanh, phát triển đến tàn tật , kèm những đợt biểu thị toàn thân hoặc không, chiếm 55% tình huống .

Bệnh nhi cần được theo dõi tái khám định kỳ mỗi tháng để biểu thị sự nâng cao tác dụng chuyển động khớp và hoat tính bệnh. thông qua các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng được đánh giá định kỳ (huyết đồ, phản ứng viêm, điện di protein huyết tương, tác dụng gan thận, tác dụng đông máu, tổng so với nước đái , X quang xương khớp…).

Theo dõi sự hình thành của các biểu hiện khác trong tiến trình phát triển của bệnh giúp phát hiện kịp thời các biến chứng nặng của thể hệ thống.

Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị để kịp thời ngưng thuốc, giảm liều, hoặc sửa chữa thuốc khác.  

Item :494

Viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống chiếm 5-15 % bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát. Đây là biểu hiện tổn thương nội tạng của bệnh với sốt cao đặc trưng, kèm các tổn thương lan tỏa ngoài khớp. Viêm khớp thường thoáng qua, nhưng các tổn thương ngoài khớp thường nặng.

Giá sản phẩm: Liên hệ(Giá sỉ lẻ rẻ nhất Việt Nam)

Tới trang đặt hàng

Đặt hàng tại: Đặt mua thuốc trực tuyến
Trang chủ nhà thuốc: Nhà thuốc Online
Hotline: 0981 199 836

Lưu ý: Tin tức copy tại nhiều nguần khác nhau, nếu không ghi rõ nguần, mong chủ bài viết thông cảm và phản hồi lại giúp nếu tin tức có bản quyền và cần thâm nguần trích dẫn. muathuoconline.net cảm ơn các bạn