ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis – RA) là một bệnh lý khớp tự miễn dịch diễn biến mạn tính và tiến triển với các mô tả thông tin tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều chừng độ không giống nhau . Bệnh gây kết quả nặng nề, cần điều trị hăng hái ngay từ đầu với mục đích kiểm soát các đợt tiến triển , tránh tàn tật

Biểu hiện lâm sàng của bệnh:

Tổn thương tại khớp: viêm màng hoạt dịch của các khớp ngoại biên, đối xứng, tiến triển từng đợt, có xu hướng nặng dần gây hủy hoại sụn khớp và đầu xương

• Tổn thương ngoài khớp: viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng phổi, xơ phổi, khô giác kết mạc mắt, hội chứng ống cổ tay, chèn lấn tủy cổ do trật khớp đội – trục (C1-C2), viêm đa dây thần kinh , viêm huyết quản …
• Tổn thương toàn thân : mệt mỏi , sụt cân, thiếu máu , suy nhược …
• Mã số (theo ICD 10) :

     + M.05  Viêm khớp dạng thấp, nhân tố dạng thấp (+)

     + M.06 Viêm khớp dạng thấp, nhân tố dạng thấp (-) 

NGUYÊN NHÂN

Bệnh tự miễn dịch , nguyên nhân chưa rõ.

CHẨN ĐOÁN

3.1. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987

1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ
2. Viêm (sưng ứng dụng hay tràn dịch) tối thiểu 3 trong hàng đầu 4 khớp (hai bên) sau: khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối,  khớp cổ chân,  khớp bàn ngón chân.
3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
4. Viêm khớp đối xứng
5. Hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (XN Waaler – Rose hoặc g – Latex). Hiện nay đã định lượng được nhân tố dạng thấp cho trị giá tin cậy hơn.
7. Dấu hiệu X quang tiêu biểu của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương : hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương .

Chẩn đoán xác định : khi có ³ 4 /7 nhân tố . Triệu chứng viêm khớp (nhân tố 1- 4) cần phải có thời gian diễn biến   ³ 6 tuần và được xác định bởi thày thuốc. Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnh nhân VKDT đã tiến triển . Ở giai đoạn bệnh mới phát khởi , độ nhạy chỉ dao động từ 40-90% và  độ đặc hiệu từ 50-90%.

Hiện nay đa số các nước trên thể giới sử dụng tiêu chí ACR-1987 để kết luận bệnh VKDT. Lưu ý: Hạt dưới da hiếm gặp ở Việt Nam. Bên cạnh đó , cần khảo sát các triệu chứng ngoài khớp như teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm huyết quản … thường ít gặp, nhẹ, dễ bị bỏ sót.   

3.2. Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu 2010

(ACR/EULAR 2010 – American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism): Tiêu chuẩn này có thể tìm hiểu thêm , áp dụng trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, trước khi có tổn thương khớp trên Xquang.               

Chẩn đoán xác định : khi điểm 6/10 

(Dương tính thấp : 1–3 lần đơn giản , Dương tính cao : > 3 lần đơn giản )

3.3. Xét nghiệm cận lâm sàng cần công năng :

• Các xét nghiệm căn bản : tế bào máu ngoại vi, vận tốc máu lắng, protein C giận dữ (CRP)…, xét nghiệm chức năng gan, thận, X quang tim phổi, điện tim đồ…
• Các xét nghiệm đặc hiệu (có trị giá kết luận , tiên lương):

+ Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60-70 % bệnh nhân .

+ Anti CCP dương tính  trong 75-80 % bệnh nhân  

+ Xquang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng hoặc các khớp bị tổn thương ).

3.4. Chẩn đoán phân biệt

• Lupus ban đỏ hệ thống.
• Thoái hoá khớp.
• Viêm khớp trong bệnh gút mạn tính .
• Viêm cột sống dính khớp.
• Viêm khớp vảy nến…

ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc:

điều trị đầy đủ , hăng hái , dài hạn và theo dõi liên tục . Các thuốc điều trị căn bản hay có cách gọi khác là nhóm thuốc DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) kinh điển (methotrexate, sulfasalazine, thuốc chống sốt rét tổng hợp …) có chức năng rất cần thiết trong việc ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài. Các thuốc sinh vật học có cách gọi khác là DMARDs sinh vật học (kháng TNF a, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được công năng đối với thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển hoặc thể nặng. Khi công năng các thuốc sinh vật học , cần phải có quan điểm của các bác sỹ chuyên khoa khớp và thực hiện đúng thao tác (làm các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan (virus B, C), chức năng gan thận, thực trạng bệnh…

4.2. Điều trị cụ thể

Điều trị triệu chứng : nhằm nâng cao triệu chứng viêm, giảm đau, gia hạn khả năng đi lại (thuốc không chỉnh sửa được diễn tiến thiên nhiên của bệnh).

• Các thuốc kháng viêm không steroid (KVKS-NSAIDs).
• Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lựa men COX2 (vì thường phải sử dụng dài ngày)

+ Celecoxib (Celebrex): 200-400mg mỗi ngày   

+ Meloxicam (Mobic): 15 mg ngày chích hoặc uống một lần.

+ Etoricoxib (Arcoxia): 60-90 mg: ngày uống một lần

• Các thuốc kháng viêm ức chế không chọn lựa

+ Diclofenac (Voltarene): uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 2 lần/ngày trong 3-7 ngày. tiếp đến uống: 50 mg x 2-3 lần/ ngày trong 4-6 tuần.

+ Piroxicam + Cyclodextrin (Brexin) 20mg uống hàng ngày

+ Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đồng ).

Lưu ý: khi phục vụ các bệnh nhân có nhân tố nguy cơ có chức năng không mong muốn của thuốc KVKS (NSAIDs) (bệnh nhân già yếu, tiền căn mắc bệnh lý dạ dày …) hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằng các thuốc ức chế bơm proton.

• Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)
• Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc kì vọng các thuốc điều trị căn bản có hiệu lực. Chỉ định khi có đợt tiến triển (tiêu chí đợt tiến triển xem ở phần phụ lục)

+ Thể vừa: 16-32 mg Methylprednisolon (hoặc tương đồng ), uống hàng ngày vào 8 giờ sáng, sau ăn.

+ Thể nặng: 40 mg Methylprednison TM mỗi ngày.

+ Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mệnh (viêm huyết quản , mô tả thông tin ngoài khớp nặng): bắt đầu 500-1.000mg Methylprednisolone truyền TM trong 30-45 phút/ngày, điều trị 3 ngày liên tiếp . tiếp đến chuyển về liều phổ biến . Lặp lại mỗi tháng một liệu trình nếu cần.

• Sử dụng dài hạn (thường ở những bệnh nhân lệ thuộc corticoid hoặc có suy thượng thận do dùng corticoid kéo dài): bắt đầu ở liều uống: 20mg hàng ngày, vào 8 giờ sáng.
• Khi đạt phục vụ lâm sàng và XN, giảm dần liều, gia hạn liều thấp nhất (< 5mg hàng ngày hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị căn bản có hiệu lực (sau 6-8 tuần).

Điều trị căn bản   

Có thể chỉnh sửa được diễn tiến thiên nhiên của bệnh (làm chậm hoặc làm ngưng tiến triển ), cần điều trị dài lâu và theo dõi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (tế bào máu ngoại vi, vận tốc máu lắng, protein C giận dữ (CRP)…, xét nghiệm chức năng gan, thận) mỗi tháng trong 3 tháng đầu, tiếp đến mỗi 3 tháng trong suốt thời gian điều trị ).

• Thể mới mắc và thể phổ biến : sử dụng phác đồ điều trị căn bản kinh điển

+ Methotrexate (MTX) bắt đầu 10 mg một lần mỗi tuần. Tùy theo phục vụ mà gia hạn liều cao hoặc thấp hơn (7,5-15 mg) mỗi tuần (liềám muội đa là 20 mg/ tuần) 

+ Hoặc Sulfasalazine (SSZ) bắt đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg mỗi tuần, gia hạn ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi  ngày

+ Kết hợp hai loại: Methotrexate với Hydroxychloroquine hoặc Sulfasalazine 

+      Kết hợp ba loại: Methotrexate với Hydroxychloroquine và  Sulfasalazine 

• Thể nặng, không phục vụ hoặc phục vụ không đầy đủ với các phác đồ điều trị căn bản kinh điển, sau 6 tháng, cần cấu kết với một trong các thuốc sinh vật học sau đây :

+ Kết hợp Methotrexate và thuốc kháng nhân tố hoại tử U nhóm a (amti TNF a)

Methotrexate 10-15 mg mỗi tuần + Etanercept (Enbrel) 50mg tiêm dưới da tuần một lần. 

hoặc Methotrexate 10-15mg mỗi tuần + Infliximab (Remicade) TTM 2-3mg/kg mỗi 4-8 tuần.

+ Kết hợp Methotrexate và thuốc kháng Interleukin 6

Methotrexate 10-15 mg mỗi tuần + Tocilizumab (Actemra) 4–8mg/kg khối lượng , tương đồng khoảng 200–400mg  truyền TM mỗi tháng một lần.

+ Kết hợp Methotrexate và kháng lympho B 

Methotrexate 10-15 mg mỗi tuần + Rituximab (Mabthera) truyền TM 500–1.000mg x 2  lần, cách 2 tuần, có thể nhắc lại mỗi năm một hoặc hai liệu trình

Các điều trị phối hợp khác

• Các giải pháp cung cấp

+ Tập luyện, chỉ dẫn đi lại chống dính khớp. Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở phong thái cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, nhiều lần trong ngày, cả chủ động và tiêu cực theo đúng các chức năng sinh lý của khớp.

+ Phục hồi chức năng , vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, giải phẫu chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có công năng ).

• Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của điều trị , các bệnh tất nhiên

+ Viêm, loét dạ dày tá tràng: cần chủ động phát hiện và điều trị vì trên 80% bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.

+ Phòng ngừa (khi có các nhân tố nguy cơ) và điều trị bằng ức chế bơm proton, kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori  (nếu có nhiễm HP).

+ Phòng ngừa và điều trị loãng xương (nếu có). Khi sử dụng corticoid bất cứ liều nào trên 01 tháng, cần công năng điều trị dự trữ loãng xương (calcium, vitamin D, bisphosphonates, nếu có nguy cơ cao). Khi đã có loãng xương, tùy theo chừng độ loãng xương, tuổi, giới và điều kiện cụ thể của bệnh nhân mà lựa chọn các thuốc thích hợp

+ Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12…    

5. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

• Bệnh nhân phải được điều trị dài lâu và theo dõi trong suốt quá trình điều trị .
• Xét nghiệm định kỳ: tế bào máu ngoại vi, vận tốc máu lắng, CRP, Creatinine, SGOT, SGPT mỗi 2 tuần trong một tháng đầu, mỗi tháng trong 3 tháng đầu, tiếp đến có thể mỗi 3 tháng tùy theo phục vụ của bệnh nhân .
• Xét nghiệm khi rất cần thiết , tùy theo diễn biến của bệnh: xét nghiệm máu, chụp XQ phổi …
• Sinh thiết gan khi có nghi ngờ tổn thương gan (enzym gan tăng > 3 lần trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp ). Trường hợp enzyme gan tăng gấp đôi đơn giản nên ngừng methotrexate
• Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp, bệnh nhân nữ, nhân tố dạng thấp RF, và /hoặc Anti-CCP (+) tỷ giá cao, có các mô tả thông tin ngoài khớp, HLADR4 (+). Với những trường hợp này cần điều trị hăng hái ngày từ đầu và chú ý công năng dùng các thuốc sinh vật học sớm.

Item :240

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis – RA) là một bệnh lý khớp tự miễn dịch diễn biến mạn tính và tiến triển với các biểu hiện tại khớp, ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh gây hậu quả nặng nề, cần điều trị tích cực ngay từ đầu với mục đích kiểm soát các đợt tiến triển.

Giá sản phẩm: Liên hệ(Giá sỉ lẻ rẻ nhất Việt Nam)

Tới trang đặt hàng

Đặt hàng tại: Đặt mua thuốc trực tuyến
Trang chủ nhà thuốc: Nhà thuốc Online
Hotline: 0981 199 836

Lưu ý: Tin tức copy tại nhiều nguần khác nhau, nếu không ghi rõ nguần, mong chủ bài viết thông cảm và phản hồi lại giúp nếu tin tức có bản quyền và cần thâm nguần trích dẫn. muathuoconline.net cảm ơn các bạn